筠連縣人民法院
民事一審判決書
健康保險合同糾紛（2021）川1527民初981號
原告：羅某1，女，2013年4月14日出生，漢族，住四川省筠連縣。
法定代理人：羅某2（系羅某1之父親），男，1973年11月8日出生，漢族，住四川省筠連縣。
法定代理人：李某（系羅某1之母親），女，1975年12月5日出生，漢族，住四川省筠連縣。
委托訴訟代理人：李家明,筠連縣維新鎮(zhèn)法律服務所法律工作者。特別授權代理。
被告：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司筠連支公司，住所地筠連縣筠連鎮(zhèn)筠州南路177號，統(tǒng)一社會信用代碼91511527209251249G。
負責人：呂光玉，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：文鑫，四川戎州律師事務所律師。特別授權代理。
委托訴訟代理人：唐明武，四川戎州律師事務所律師。一般授權代理。
根據(jù)以上證據(jù)分析認定，結(jié)合原、被告在庭審中的陳述，本院認定本案法律事實如下：原告羅某1原系筠連縣小學二年級9班學生。2019年9月29日，原告監(jiān)護人通過筠連縣小學向被告人民財保筠連支公司為原告投保學生、幼兒安康保險。原告監(jiān)護人投保后，被告人民財保筠連支公司將保險單交給原告監(jiān)護人。學生、幼兒安康保險保險單載明：被保險人羅某1；意外身故、殘疾給付，每人保險金額40000元，保險費35元；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額4500元，保險費10元；住院費用補償，每人保險金額35000元，保險費25元；保險費70元保險期間自2019年9月1日零時起至2020年8月31日二十四時止。特別約定在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，按《人身保險傷殘評定標準》評殘，本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例為十檔，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%。
2020年8月24日，原告羅某1在家玩耍時意外摔傷，送至筠連應四哥骨傷醫(yī)院治療，住院14天后出院，產(chǎn)生醫(yī)療費7248.19元。出院后，原告?zhèn)榻?jīng)四川中證法醫(yī)學司法鑒定所作出川中證［2020］臨鑒字第550號司法鑒定意見書，評定為十級傷殘。原告要求被告索賠未果，釀成訴訟。
另查明，庭審中，被告提供了中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款，其中載明：2.1保險責任（1）對于被保險人因每次意外傷害所支出的必要且合理的、符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分以及本附加險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加險合同約定的給付比例和門急診限額給付意外醫(yī)療保險金。2.2補償原則本附加險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關醫(yī)療費用補償?shù)模ｋU人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。原告法定代理人羅某2對此持異議，提出投保后未收到過保險合同，且保險公司對保單上的保險條款未作解釋。
本院認為，原告羅某1在被告人民財保筠連支公司投保了學生、幼兒安康保險，被告出具了保險單，雙方訂立了保險合同，該合同不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，雙方均應按照保險合同的約定履行各自的義務，原告在保險合同期間意外摔傷住院治療，發(fā)生了屬于保險責任即殘疾給付、意外醫(yī)療費用補償、住院費用補償?shù)那樾危桓孀鳛楸ｋU人應按合同約定賠付。1.原告的意外殘疾賠償部分，原告的傷殘評定為十級傷殘，原、被告認可根據(jù)保險條款的約定，按保險金額40000元×給付比例10%＝4000元給付，本院不持異議。2.意外醫(yī)療費用補償、住院費用補償部分，被告辯稱意外醫(yī)療費用補償是意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用,住院費用補償是醫(yī)治自身疾病的費用,本案中醫(yī)療費用7248.19元扣除原告已報銷2393.97元為4854.22元,且為意外醫(yī)療費用補償只補償4500元,超過部分不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”,《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款：”保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任?！钡囊?guī)定，本案中，原告的監(jiān)護人為投保人，被告人民財保筠連支公司作為保險人應就免除或減輕保險人責任的條款，向投保人作出足以引起其注意的提示或者明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。保險人人民財保筠連支公司未提供充分的證據(jù)證明向投保人即原告監(jiān)護人就責任免除或減輕保險責任的內(nèi)容進行了提示或明確說明，故上述免除責任條款對原告不產(chǎn)生效力。本案屬于健康保險合同糾紛，人的健康是無價的，健康保險合同關于醫(yī)療費用不應當適用填補原則，因此，被告人民財保筠連支公司抗辯應扣除已報銷部分，且只支付意外住院費用補償4500元的辯稱意見，本院不予支持。原告請求被告支付鑒定費用1000元的訴訟請求，未在保險合同中約定，本院不予支持。原告要求被告支付意外殘疾保險金4000元，醫(yī)療費用、住院費用補償金7248元、共計11248元的訴求，符合法律規(guī)定，本院予以支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司筠連支公司在本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告羅某1意外殘疾保險金4000元，醫(yī)療費用、住院費用補償金7248元共計11248元；
二、駁回原告羅某1的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費82元，減半收取計41元，由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司筠連支公司負擔。該款原告羅某1已預交，由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司筠連支公司在本判決生效之日起十日內(nèi)經(jīng)行支付給原告羅某1。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于四川省宜賓市中級人民法院。
本案判決生效后，負有履行義務的當事人須依法按期履行，逾期未履行的，應向本院報告財產(chǎn)狀況，并不得有高消費及非生活和工作必需的消費行為。本條款即為執(zhí)行通知，違反本條規(guī)定的，本案申請執(zhí)行后，人民法院可依法對相關當事人采取列入失信名單、罰款、拘留等措施，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
本案判決生效后，一方當事人未按判決書所確定的內(nèi)容履行義務的，另一方當事人申請執(zhí)行的期限為兩年。
審判員付澤勛
書記員劉麗
2021-07-02
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